为彻底解决医改中的医药分开问题，笔者曾提出一种创新的公立医院药品管理模式——建立公立医院药房连锁企业（详见8月27日本版）。该模式的核心是将原公立医院中的药品经营权剥离出来，即以地级市为单位，将各级公立医院现有的药品仓库、药房（包括门诊药房和住院部药房）等有效固定资产和流动资产从公立医院剥离和独立出来，并进行资产重组，而将其药房变成药店。本文将对该创新药品管理模式的特点、优点以及对医药行业的影响进行分析，并针对改革中的一些难点提出建议，供政府有关部门和业界同仁参考。
1彻底的改革模式
近十几年来，我国在药品零售连锁经营的管理过程中，经过不断的实践和探索，已经掌握了其运行规律，其盈利模式日趋成熟和多样化，经营管理已走上了规范化的发展轨道，积累了较为丰富的管理经验，国家或地方药品行政监督管理部门也对连锁药店制定了较为完善的监管法规，因此，对于组建和管理公立医院药房连锁企业已不再是一件难事。
不经营和管理药品，公立医院将彻底摆脱药品利润的趋利行为和不良影响。公立医院终于可以放下包袱、“解放生产力”，轻装上阵，将主要精力转移到提高医疗服务质量和技能水平方面上来。专职行医，努力打造医学服务的核心竞争力，这才是公立医院的正道。
前几年，全国各地出现了多种以门诊药房与医院脱离为原则的试点模式，这就是医药界所说的药房托管模式，而且积累了不少经验，也取得良好的效果，但那是在公立医院无政府补偿情况下的一种不得已的服务外包方法。当国家通过提高诊疗费、增加医事服务费等各种措施，再加上适当财政补助弥补了其资金的缺口，无需再靠以药养医、以药补医后，公立医院再管理药品已无实际意义，将其管理药品的职能转变成企业化运作经营模式，无疑是医药分开的彻底改革措施。而且，随着药品价格的逐步降低，将更有利益于节约政府今后将医疗服务公益化的改革成本，并形成良性循环。
2新模式颇具优点
有利于维护公平性自2001年开始，我国的医药流通企业（含批发和零售企业）均已经按照国家GSP要求进行管理，但奇怪的是，恰恰是我国药品分销市场份额最大的医院药库和药房，却并未实行GSP认证管理，甚至有的公立医院的药库比一般医药批发或零售企业的投入都少、管理力度都差。
因没有法规依据，加之行政条块管理的原因，地方药品监督管理部门很少去监督检查本地的公立医院的药库和药房，自然也就很少看到公立医院违规管理和销售药品被受处罚的通报，显然，这对其他药品经营企业是不公平的。因此，将公立医院的药房企业化，有利于国家GSP认证在该公立医院药房连锁企业的实施，也有利于维护国家药品监管法规和政策的统一性及公平性。
杜绝或减少“回扣”在新模式下，公立医院的执业医师只有处方权，病患者取得处方单之后，可以就近在上述公立医院药房连锁有限公司分店买药，也可以去其他社会药店买药，从而加大了病患者购药的便利性和选择性，也解决了药品资源的可获得性，一改药品销售市场由医院独霸天下的局面，而且杜绝了医生收受药品回扣的现象（至少极大地降低了医生收受回扣的几率，如公立医院无法进行统方，而药企就再也无法有目标地给出回扣了，给予和收受回扣的难度成倍增加、风险也加大），这样，医生的执业道德将得到重树，将使其重新赢得社会和老百姓的尊重，也有利于医患关系的改善与和谐。
改变原来药品招标的模式对于公立医院中临床使用的药品和医疗器械耗材，近年来，都是由省、直辖市政府主导的集中招投标行为。当公立医院不再管理和经营药品之后，其招标的主体资格就会发生重大变化，因此，招标模式和主体资格应当重新确认。实际上，公立医院的药品品种中，医保目录上的品种是最重要的一部分，而且占了临床用药品种的90%以上。过去各地招投标都是以医疗机构为主，或者是以所谓的招投标办公室为主，社会劳动保障部门的人员只是象征性地参加，显然这是本末倒置。
笔者建议，对于医保目录的报销品种，必须由社会和劳动保障部门的人员参加才合理，因为他们掌管着庞大的医保基金，是医保参保对象的代言人，是最终的埋单者，他们才应该作为医保目录品种的决策者，而不是公立医院或者卫生行政管理部门。招标的主体资格应该回归其本来面目，医保药品招标的真正主体是社会和劳动保障部门，要牵头招标的也只有他们。
既然公立医院已不再经营和管理药品，那么，所有的药品经营者都站在同一起跑线上，因此，只剩下医保目录品种的招投标了。既然招标主体资格明确了，社会和劳动保障部门就应该出来组织招标。可以预言，原招标品种的价格至少会下降25%，甚至更多。
有利于健全药品供应保障体系药品作为国家战略储备物质之一，国家早就有药品储备制度，各地都有承担国家药品储备任务的定点批发企业，而且政府每年都投入了一定的有储备药品的采购费用。如果再加上国家的基药定点生产企业和前述的公立医院连锁企业，这样就形成了完整的药品供应链，有利于建立健全全国的药品保障体系。
3改革难点与建议
原公立医院中药品管理人员的身份转变问题是这项改革最大的难点和障碍。实际上，改革本身就是一场革命，既然要改革，就应该付出代价，必定会产生阵痛。对于这种情况，国家已经积累了丰富的经验，可以采取一些补偿机制再分流。这就像当初那些国企改制一样，国家为了减轻国企的负担，造成了很多的职工下岗，但是，却换来了企业的新生，并产生了更多的民营企业。因此，将原属于医疗领域的事业单位的职工变成企业员工，对改革者尤其是既得利益的被改革者无疑会产生剧痛。但是，既然需要医改，就必须让一部分人作出牺牲，才能推进医改前进的步伐。
笔者建议：1.国资委对上述公立医院药房连锁公司的管理，建议实行较好的激励和约束机制，以提高管理者的责任心，从而使该企业加强内部管理、调整品种结构、提高服务质量、降低采购成本、改变经营模式，使国有企业的资产得以保值增值；
2.应推进临床药学专业的发展，建议继续保留原公立医院的临床药学研究机构或组织，以继续开展药品的临床试验等相关研究工作，观察、收集和分析药品的不良反应信息，开展有关的药事服务等工作；
3.基于医学治疗研究的需要，考虑到一些院方制剂的特殊性，建议继续保留医院制剂室（当然也可以实行外包生产加工）。为此，这个机构的药学工作者应该继续保留在医院内；
4.卫生行政管理部门应加强对医疗机构及其医务人员执业行为的监督管理，而药品行政监督管理部门则应加强对药品经营企业（包括批发和零售企业）的经营行为的监督管理，无论民营还是国有药品经营企业均应一视同仁，公平对待。
4对医药行业的影响
促成医药法规的修订完善1.药品行政监督管理部门的规章必须尽快得到修订和完善，其中包括GSP认证的新标准；对公立医院药房连锁企业的经营范围应制定技术门槛较高或特殊的政策，修订药品流通监督管理办法等制度。2.卫生行政监督管理部门及各级公立医院应制定或修订药品处方单的规章或管理制度，重点监督检查公立医院医生执业行为规范的检查力度。3.药品行政监督管理部门应加强药品生产源头和市场流通的监督检查和处罚力度，杜绝一切影响药品质量的不安全因素，提高药品质量，确保药品质量的可追溯性。
改变医药市场格局药品终端发生巨大变化，由于价格下调、空间利润被压缩，势必影响整个医药行业，将彻底改变中国扭曲的医药市场格局。可以预见，所有的药品生产企业和经营企业都将重新洗牌，特别是那些通过带金做临床推广的企业（甚至包括所谓的个体代理商、医药代表）均会被挤出市场，淘汰出局。药品市场更加公平开放，药品零售企业竞争加剧，优胜劣汰将更加明显，将促使企业管理上台阶，企业的声誉、信誉和诚信将被提到历史的高度。
促进技术水平的提升这些年公立医院的硬件建设（指医院主体建筑）已经基本完成，加上有政府强有力的政策和财政补贴，公立医院将会获得迅猛的良性发展。今后，公立医院的竞争和合作将更加激烈频繁，争抢病源的竞争加剧，公立医院的医学学术研究风气将会得到好转，以促使医院提高医疗和服务水平，并改善目前日益僵化的医患矛盾关系。
虽然目前的医疗体制改革是基于公立医院的体制改革，不涉及民营医院，但是，由于公立医院是国家的主流医疗资源，笔者所创导的公立医院药品经营分离的管理新模式，势必对民营医疗机构产生重要影响。特别是药品零售价的直线下降，将不断挤压民营医疗机构的获利能力，而民营医院又缺乏政府支持，因此，势必加剧公立医院与民营医院之间、民营医院与民营医院之间的竞争程度。其结果是，无论是公立医院还是民营医院均会将提高医疗专业服务技能水平、治疗范围和服务质量作为其赢得竞争、利于不败之地的首选手段。而这正是老百姓们所希望看到的。
不经营和管理药品，公立医院将彻底摆脱药品利润的趋利行为和不良影响，轻装上阵，将主要精力转移到提高医疗服务质量和技能水平方面上来。专职行医，努力打造医学服务的核心竞争力，这才是公立医院的正道
来源：医药经济报 作者：罗春林
