北京市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室近日表示，首都医科大学附属北京友谊医院“医药分开”模式改革试点工作经过为期两个月的监测，被认为适应北京实际情况。9月1日起，试点已经推广至首都医科大学附属北京朝阳医院，今年年底前，还将在部分医院包括专科医院试行。明年，在北京友谊医院试点的“医药分开”模式，即设置医事服务费，取消药品加成及挂号费、诊疗费，拟在市属22家大医院全面推广，部分二级医院和卫生部直属医院也有望加入试点。
这一即将全面推广的“医药分开”模式，是否能够有效抑制“大处方”现象？这一模式又将为医疗机构药学服务工作带来哪些机遇和挑战？带着一系列问题，记者走访了已经开展试点工作的这两家医疗机构，与临床医生、药师以及就诊患者进行了交流。
处方审核被高度重视
9月1日起，朝阳医院本部、京西院区同时启动了“医药分开”试点。和友谊医院一样，朝阳医院所属两个院区取消药品加成、诊疗费、挂号费，增设了42元、60元、80元、100元的医事服务费。据朝阳医院相关负责人介绍，该院“医药分开”试点工作中呈现出的药占比、次均费用、次均药费指标变化情况，与友谊医院整体变化趋势一致。记者了解到，实行“医药分开”后，友谊医院收入药占比从56.46%降至46.73%，医保患者次均药费从344.42元降至241.02元，减少103.4元。
目前，朝阳医院日均接诊门诊患者1万人次左右，按照已经获得的医保数据显示，患者单日自付费用总和较试点工作之前减少近9.9万元，次均药费降低也在100元左右。另据这位负责人介绍，“药占比”是反映患者“买药钱”占整体花费的比重，被认为是衡量“以药养医”程度的一个指标。朝阳医院试点“医药分开”后，医保患者药占比已从67.44%下降至53.53%。
取消药品加成后，不仅斩断了医院与药品销售之间的利益关系，医院不再鼓励药品销售，而且还将注意力放在严查超规处方，保证用药合理性方面。朝阳医院相关负责人介绍说，为落实“医药分开”，医院针对容易产生“大处方”现象的门急诊，专门设立了“每日抽样审核”制度，即在药学部门日常审方的基础上，进一步加大处方审核力度，分两步每天对该院门急诊处方实施抽样审核。首先，第一步“初审”由离退休老专家及临床药师组成的工作小组负责，每日对前一天的处方抽样20%作点评。随后，第二步“会审”由医院药学、临床医学、临床微生物、医疗管理等专家组成的“专家组”负责，对初审的点评结果、点评中发现的问题进行复核，并对具有争议的处方进行会商。
朝阳医院药事部主任刘丽宏介绍说，在处方审核过程中若发现不合理处方，会及时反馈到临床科室及医师本人，责令整改。开具处方的医师将视情节轻重予以等惩处，最严重的将取消医师处方权。按照医院规定，医师除被禁止不对症、超剂量、重复开药外，还须优先使用价廉、药效稳定、纳入医保的药品，不允许越过医保药品开昂贵的自费药。医院每月都将对药品使用量及使用金额前十位的品种进行排序，对异常变动的可疑药品，将给供应商发出预警通知。另外，还会对每月用药金额以及药品数量排名前列的处方医师在院内公示，督促整改。
不过在采访中，记者也听到了一些医生、药师对“医药分开”执行过程的担忧。一位医生说，“医药分开”虽然整体降低了药品价格15%左右，但是并没有完全切断药企与医生的利益联系，尤其是企业在药品中附带的折扣部分，向来就是额外的，并不包括在那15%的药品加成中。处方医生仍旧可从药品销售中获得利益，而利益因素对用药合理性依旧存在着不利影响。
为药学服务提供新契机
复旦大学药学院临床药学与药事管理教研室主任蔡卫民教授在2012全国医院药学（药事管理）学术会议上指出，在全国各地启动的公立医院综合改革试点中,一项核心内容就是全面取消医院药品加成，实行“医药分开”。医院出售药品由原来的创收手段变为提供医疗服务的成本。如何体现药学工作者的自身价值，使药学服务的价值能够被大众所认可，都对医院药学服务提出了更高的要求。
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、北京大学医药管理国际研究中心主任史录文教授指出，药师的价值在于“药学服务能力”。随着“医药分开”的深入，药师的角色定位将发生根本性的改变。传统上药师的“药品供应者”角色将迅速消失，取而代之的是以患者为中心的“药学服务提供者”这一角色。这已经成为迫在眉睫的事情，再不转变角色的药师将失去立足之地。因此，我国广大药师，尤其是临床药师必须越来越重视自身的药学服务实践能力，这种能力才是今后评价广大药师实际作用的核心。
朝阳医院一位临床药师对记者说，“医药分开”给临床药学工作带来了巨大的动力。“药学工作者摆脱了单纯发药的职能，为了不被整个医疗系统所抛弃，药学工作者必须积极主动地进行药学服务。”这位药师说，“坐在药学、药事部门办公室里，等着医生患者来进行用药咨询的状态已经不再适应现实的需要，现在到了药师们放下身段、调整定位，主动进行药学服务的时候了。”他认为，药师参与临床工作，并不是生硬地“监督、指导”医生的用药，而是运用专业知识，成为医生治疗的助手。临床诊疗是以医师为主导为核心的工作，按目前的一般情况，具有高级职称的医师会有一个治疗小组，有主治和住院医师。那么，临床药师干什么呢？其实，临床药师就是要做与护理、检验一样的为医师服务的专业人士。进行血药浓度监测；观察发现记录患者药物不良反应，并视严重程度立即上报主治医师；自主进行药学查房，熟悉每一个患者的药物治疗方案，关注他们是否遵医嘱服用药物；对患者进行药物的作用、不良反应宣教等，提高治疗依从性。随着“医药分开”的深入，临床药师主动深入临床，做药物治疗的协调员、管理者，以患者受益最大化为目标，才能真正体现药学工作者的价值。
记者在朝阳医院静脉配液中心看到，临床药师们已经开始展开具有实际意义的药学服务工作。通过院内信息平台传输过来的输液处方，首先交到了临床药师的手中。该院药事部临床药师邱爽介绍说，医嘱下单后住院患者的输液处方会第一时间传输到配液中心，由配液中心的临床药师进行审核，每天该中心两名临床药师平均要审查2000多袋液体制剂使用的合理性，做到所有配置的液体制剂都经过药学专业人员把关。
朝阳医院多位临床医生都表示，现在医院药事部非常重视处方审核，而且格外注重用药合理性的审核。有时只有几元钱的处方也会因为配伍不合理而被药事部退回；有时一张处方上药物价值几千元，但因为使用合理，在药事部也不会遇到任何阻力。医生都能够很切实地感觉到，这样的处方审核不再是只看价钱的审核，从中可以看到医院药学工作人员已经在很好地行使着药学服务的职能。
来源：中国医药报 作者：陈 铮
