第一步：控制感染

　　由于老年人常合并多种基础疾病，容易因为感染引起器官功能不全，同时感染控制不良也可能诱发脓毒血症，所以，控制感染应是治疗过程中的重中之重。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者通常存在长期不规范使用抗生素和激素、自身免疫低下等情况，所以选药时尽可能按照“重锤猛击”策略选用抗菌谱广、杀菌力强的药物，并且药物使用要符合药代动力学特点。例如，青霉素类、头孢类（头孢曲松除外）抗生素半衰期较短，体内血药浓度维持时间也短，须多次给药。

　　上期本版病例中提到，乡村医生给患者使用了头孢哌酮／舒巴坦，从痰培养和药敏情况来看，其选药正确，但是一天给药1次的用法不对，所以疗效不佳。由于不少乡镇医院和社区卫生服务中心没有做细菌培养的条件，患者常须行痰液涂片检查，医生再结合患者痰液颜色和经验选用药物。选定药物后在使用时一定要注意药物的药代动力学特点，如了解药物的半衰期、在肺内的分布情况、血浆蛋白结合率和不良反应等，更换其他抗生素时应尽量在使用抗生素3天之后再行更换。

　　第二步：畅通气道，纠正缺氧

　　①基层医院常犯的错误之一是只要患者双下肢水肿就限水，有的医生甚至还会对患者进行利尿。其实补足水分才能更好地稀释痰液，降低呼吸道分泌物的粘滞度，有利于痰液排出。

　　相反，在痰液未得到稀释前使用盐酸氨溴索之类的化痰剂是达不到畅通气道的目的的。当患者存在水肿时，应仔细判断患者是否存在右心衰导致水肿而全身还处于脱水的状态，以更好地纠正内环境紊乱。

　　在哮喘和AECOPD重度发作时患者常有水分丧失，同时存在抗利尿激素分泌增加，所以补水时须严密观察尿量、口唇干燥情况和肺部啰音情况变化，并且及时进行血常规、尿常规检查来指导补液。一般情况下，1500mL的生理盐水足够维持机体水化。

　　②目前，β受体激动剂的定量型气雾吸入剂在基层使用广泛，但仍有不少基层医生不会用，更不会指导患者或患者家属使用。该药正确的使用方法是：

　　a.打开喷口的盖，并用力震摇使瓶内混悬液达到均匀状态。

　　b.缓慢呼气直至不再有空气可以从肺内呼出，然后立即将喷口放进口内，并合上嘴唇包紧喷口，以免喷出的药物微粒消失在大气中。

　　c.在口部开始深深地、缓慢地吸气同时，按下药罐将药物释放，并继续深吸气，尽可能使药物微粒通过口咽部到达外周细支气管。

　　d.将气雾剂喷口撤出，屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后再缓慢呼气，以增加药物微粒在气道和肺内的沉积量。

　　e.随即用温开水漱口，不要做吞咽动作，将漱口水吐出，在吸入糖皮质激素气雾剂时尤为重要。

　　f.第二次与第一次吸入的时间间隔至少为1分钟，以减少患者连续吸入造成的疲劳，并可增加药物微粒在周围气道的沉积。

　　③对于喘息严重的患者，在排除高血压、心脏病后可以使用0.1%肾上腺素0.2~0.3mL进行皮下注射，若病情无缓解，10~15分钟后再用一次，经2~3次仍然不缓解一般不宜再用，须转至上级医院进行治疗。这种方法不宜作为基层医院常规缓解喘息的方法，只能在迫不得已时使用，且用量须严格控制。

　　④此外，激素亦可作为缓解喘息症状的一种常用药物，且目前在基层使用普遍，但停药前须逐渐减量。

　　第三步：纠正酸碱失衡

　　受条件限制，很多基层医院不能进行血气分析和肺功能检查，因此不要轻易补碱，而应将重点放到纠正脱水以及电解质紊乱上。通常经过积极治疗原发病、纠正水电解质平衡后，酸碱紊乱可能会自动纠正。若纠正电解质紊乱后患者病情仍缓解不明显，须转诊治疗。值得提醒的是，在没有血气分析时，基层医生应注意在吸氧条件下将血氧饱和度（SO2）维持在90%以上，若低于85%，结合患者呼吸肌运动情况和患者气促、呼吸困难情况，通常须尽快转至上级医院治疗。

来源：医药经济报　　　作者：胡林