国务院办公厅[2013]14号文件《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》明确规定：“全面实施一般诊疗费……基层医疗卫生机构一般诊疗费标准，原则上10元左右。”卫生部部长陈竺在2013年的全国卫生工作会上布置今年的工作时，也强调了“全面实行一般诊疗费，纳入基本医保统筹支付范围”。这已是一项要在全国推行的政策，需准确把握之。笔者不揣浅陋，也试着对之解读一番。

         补偿够还是不够

        首先，这是一项补偿政策，在基层医疗卫生机构全面实行基本药物制度后，“零差率”带来的补偿缺口，需要从多渠道予以填补，一般诊疗费则是其中之一。以2011年的数据估算，当年基层医疗卫生机构共治疗38.06亿人次，故基层医疗机构的一般服务费收入可达380.6亿元。因为缺乏对村卫生室药品收入的全面统计，我们以乡镇卫生院的数据来看看农村基层医疗卫生机构的情况。

        实行“零差率”前的2008年，乡镇卫生院不计人工费的药品纯收入为104.1亿元，当年乡镇卫生院的门急诊人次为8.66亿人次，按每次10元计，这项收入为86.6亿元，即可补充“零差率”带来的补偿缺口的83.19%。这一补偿够还是不够呢？这就牵涉到其他补偿渠道的补偿政策以及服务能力了。此外，除了看一般诊疗费的总体收入，还要特别注意它在基层医疗卫生机构间的分布。目前，许多地方在开展支付方式改革试点，其中包括了门诊统筹按人头支付或总额预付。这时，如何在不同的乡（镇）以及乡、村之间分配这个总额，是一个关键的问题。前不久，笔者在一些地方调查发现：不恰当的分配会损害服务能力更强的乡镇卫生院或卫生室，使他们的收入相对降低。

        差距缩小还是拉大

      其次，这一补偿是通过提供服务而获得的，是一种市场安排。医疗机构能否实际得到这个补偿，取决于其服务能力（包括服务质量）。最近几年群众就医有往上层移动的趋势。例如2010年基层医疗机构的门急诊人次占总人次的比例为61.87%，到2011年下降到60.69%；特别是乡镇卫生院，就诊人次由8.74亿次下降为8.66亿次，所占比例由14.97%降至13.81%。一般诊疗费增加了看医生的“门槛费”，病人会不会进一步向上转移，主要取决于服务能力，看能不能把病人吸引到基层医疗卫生机构。

       国家加大了对基层医疗卫生机构的投入，服务能力有所提高；但更为关键的是服务能力（包括技术和质量）的“相对差距”，即相对于二级医院的差距，如果差距不是相对缩小而是还在明显拉大，由于普遍存在的医疗卫生消费的“质量偏好”，病人可能就会倾向于向上级医疗卫生机构求治。若这种情况发生，则一般诊疗费的补偿作用会受到削弱。另一个重要的影响因素就是医保的统筹支付规定。例如，规定只对乡、村两级的门急诊给予一般诊疗费的补偿，以引导病人在基层医疗卫生机构就医，从而有助于实现一般诊疗费的政策目标。

        医保基金能否承受

       再次，要充分顾及基本医保的支付能力。以2011年做一个粗略的估计：当年人均筹资240元，8.3亿多人参合，总筹资额约2000亿元左右；若38.06亿人次的一般诊疗费的90%由新农合支付，则它占了新农合资金总的17.13%；若80%的一般诊疗费由新农合支付，则它占了新农合资金总的15.22%。这是一种静态的估计。实际上，由于基本医保支付了一般诊疗费的绝大部分，并且还要支付一定比例的其他处置费和药费，群众的需求会增加；同时，一般诊疗费也激励了医务人员尽可能多地增加服务次数。这两种力量可能会使门急诊量较大增加。若不及时控制，医保基金会难于承受。门诊总额预付只是方法之一，尚需探索其他的有效方法，以确保一般诊疗费政策能可持续地推行。

        一般诊疗费除了补偿功能外，还调节了供给者提供服务的方式。我们调查发现，实行一般诊疗费的地方，门急诊的输液比例明显减小。因为，很显然，不输液或肌肉注射，供给者的劳务收入或剩余就相对更多。

        全面实行一般诊疗费，也是基层医疗卫生机构全面确立基本药物制度的一个标志。当然，它的效果尚需评估。

         一般诊疗费增加了看医生的“门槛费”，若基层医疗机构服务能力的“相对差距”，即相对于二级医院的差距明显拉大，病人可能就会倾向于向上级医疗卫生机构求治。若这种情况发生，则一般诊疗费的补偿作用会受到削弱。

来源：医药经济报 作者：毛正中