新一轮的医改正在以公立医院改革为龙头如火如荼地展开,医药分开、逐步取消药品加成在越来越多的医疗机构开始试点。如此一出“大片式”的改革,给医生和医院带来了哪些影响?之后改革的方向又在哪里?

        医药分开推动医护药回归临床

        卫生部医政司付文豪

        总体来看,公立医院在医改中发生了很多变化。在国家大力推行医药分开,逐步取消药品加成的大背景下,药学部门可谓面临一个不大不小的危机。药学部门从医院收入的主要来源开始逐渐沦为没有固定收入的部门。例如三级医院的药品收入占比约为40%,随着“以药补医”机制的逐步废除,药学部门人员的去向开始变得迷茫。很多医院甚至开始滋生去除药学部门的想法。笔者认为,逐渐向临床过渡,以患者为中心提供药学服务,是药学部门人员的发展方向。

         现在仍有很多医疗机构在实行按项目收费,这是一种成本推动,医院的收入取决于患者的消费,这也直接导致了大处方、大检查等过度医疗现象。随着医改的逐步推进,付费方式改革的深入,很多医院已经开始尝试从后付费制向预付制转变,例如总额预付制。另外单病种付费也是多方受益的一种付费方式,有利于医院提高效率,结余部分医院还可用作提高医务人员收入,从而提高医务人员积极性。这也是卫生行政部门与医保部门今后重点努力的方向。

         随着医改的推进,医、护、药都开始回归临床,检验科也不例外,更好地贴近临床,在提供更为合格的检验结果的同时更好地了解临床诊疗,应该是检验科今后需要重点考虑的。

        卫生部推行的“同级医疗机构检验检查结果互认”对检验科而言实属利好消息。本轮医改的重要任务之一即是控制不合理医药费用,而推进检验检查结果互认正是控制患者费用上升的重要手段。虽然检验科的收入会由此受到影响,但检验科医生却有了相对充裕的时间参与临床,为医疗安全、服务质量的提高提供保障。

        另外,检验项目标准目前正在以研究的形式开展。例如常规孕检的血常规一项中,对孕检有实际意义的只有几项,而现实则是血常规打包检查项目很多,形成了一些无意义的检查项目。因此我们有必要使检查服务临床化,为特定病种量体裁衣设定检查项目,而非一刀切,这也是为患者节约总额付费、单病种付费成本的需要,同时也会使效率进一步的提高。

        医药分开核心是切断“用药激励”

         北大纵横管理咨询王宏志

         提到医药分开,每个人脑海中的概念不尽相同,主要原因是此轮医改没有给出医药分开的定义。新一轮医改从2009年开始,笔者认为,至此医药分开应是指切断过度用药对于医院和医生的“激励”,其核心是切断对医生的“激励”。

         在笔者看来,医院实行收取药事服务费、医事服务费,或者将医院药房定额租赁、外包,如此医院便没有了过度用药的动机。另外取消药品收益、零加成,或者完全社会化,也可消除这种动机。

         如何切断对医生的“激励”?如果药品零售价格接近其招商价,医生的动力自然受到限制。如果采购价格探底,医院可实行零加成采购甚至倒加成采购。就目前来看有两种选择,首先是以资本方式改革为主导的配合医院实行自主采购的倒加成路径;其次是以零加成为主导,医院失去了议价动力,通过政府集中招标采购实现药品采购。这是目前大致可行的两条路径。在这种情况下,有关部门还需对医院医生的薪酬体系进行改革,同时加强司法和行政执法力度,如此才有可能真正实现医药分开。

        另外,对于医生薪酬体系的设计需要重新考虑,既要考虑到医院的承受能力、社会整体薪酬情况、目前医生收入情况,还要与标杆企业进行对照,如此才能设计出让医生更为满意的薪酬体系。

        对于医药分开,有学者认为可取消药品集中采购,实行自主采购,自由加成。笔者认为,在目前情况下药品集中采购实属不得已而为之的方法。那么何时才能取消药品集中采购呢?首先支付改革必须到位,其次法人治理改革同步跟进,只有在这两个条件具备时,药品集中采购才得从考虑取消。

        取消以后应当如何发展?常规药品医院完全可以自主采购,但对于进口或合资药品,省级招标采购的议价能力相当有限,应当应用更多国家层面的采购手段。

        当前,药品生产企业为了满足医院的需求,竞争战略还是回扣竞争。如果医院实行倒加成采购模式,医院追求的便是高品质、低价格。在这种情况下,企业的竞争战略也会变为品牌战,比拼谁的产品质量更好、口碑更好、价格更低。

来源：大河网