我国农村居民重大疾病保障工作从2010年开始试点，首先是从14岁以下农村儿童所患急性白血病和先心病开始，然后逐步扩展到8种病。到目前为止，共涉及白血病、肺癌等20种病被纳入保障范围。
被称为“医保最重大新政”的大病保险终于在众首翘盼中落地，尽管相关的实施细则尚未发布，但参保人、医院、商业保险等对该项新政的关注度已日趋热烈。
大病保险是整个医保体系里的“短板”，这块“短板”的补齐所带来的能量，将传递至整个医疗产业链。对于作为医疗服务提供方的医院而言，第三方商业保险公司的介入，或将改变过去由政府社保部门一手管办的运行机制，而由专业化程度更高的商业保险公司经办和支付，这无疑对医院的管理和诊疗行为提出了更高的要求。
管理精细化
将商业保险引入医疗保险领域是此次大病医保新政的最大亮点和重大突破。其告别了传统的由政府管办，改由商业保险机构经办，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则。即通过行政机制和市场机制的对接，由政府、个人和保险机构共同分担大病风险，有效结合政府的规制监管优势和商业保险公司的专业风险管理能力。
“由第三方商业保险机构管理的市场化运作，是国际上一种较为成功的医保基金管理方式。对医院而言，或早或迟都必须接受这样的体系和管理模式。医院以后跟保险公司打交道会比较多，因此要及早做好准备。”北京市安贞医院副院长周生来教授表示。
事实上，商业保险参与医疗保障管理在发达国家已经有了较成熟的模式。如美国让保险机构竞争政府医疗保障合同；英国是由政府向商业保险公司外包服务；德国的社会医疗保险基金引入相互竞争机制；瑞士则强制参加商业保险，实现全民医保。
从世界范围看，各国医疗卫生体制改革的共同点是走向“有管理的竞争”，委托商业保险公司经办管理，适应了改革医疗保障管理治理结构、控制医疗费用不合理增长的要求。
而从当前国内部分地区的实践来看，保险公司和医院还是一个相互博弈的过程。
在中国，目前政府主导的医疗保障体系和公立医院为主的医疗体系中，政府作为出资方和医院的监管者，对付费、报销、医院遴选具有绝对的话语权，也是最为有效的风险控制方。而保险公司的优势在于风险控制流程的专业性和对医疗服务监管的能力。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，能够充分发挥其专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。
“保险公司对医保资金的管理不同于过往政府社保部门的管理方式，医院必须在新的运作条件下，适应新的沟通交流和管理方法。这对医院来说是个新课题。保险公司的核保部门对医保资金的管理要比政府核保部门的管理要细致得多。从医院管理的角度看，更需要精细化和专业化。”周生来指出，从资金的筹措、管理到医院对资金的使用等方面，大病医保还有许多工作要做。医院要及早考虑如何降低成本和提高营运管理效率，如缩短平均住院日、减少并发症、提高整体治疗效果等。
规范诊疗行为
六部门联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确要求，“与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。”
对此，广东省卫生厅副厅长廖新波指出，商保以保险合同形式承办大病保险，可以制约医疗机构行为和医疗费用，提高投保金的使用度，放大保障效应。“其实，在推行大病保险的同时，我们有没有能力减少‘无效医疗’和‘过度医疗’是一个重大的课题，如何判断‘无效医疗’和‘过度医疗’需要有一个标准，尤其是当我们的意愿与标准发生冲突的时候，又该如何解决？”
南京医科大学公共卫生事业管理系主任陈家应教授则认为，大病医保的资金交由商业保险公司进行管理和支付，政策依然是由政府来制定的，支付的标准由保险公司和医院进行谈判商定。“这可能需要结合目前常用的诊疗手段，按规范的临床路径治疗所需的服务及其价格、过去已发生的救治人数和实际支付水平等因素来确定支付的标准。”
实际上，支付标准的制定本身并不难，难点在于双方对于大病医保资金安全和利益的博弈。
陈家应指出，开展大病医保以后，由于支付限额和规范临床路径的应用，可能会对院方过去的习惯性用药和治疗手段有所限制。其中的关键是支付限额，它是个平均值，但每个病人的实际费用不同。而落实到医院方面，可能会对每一个病人都按该支付限额进行控制，这容易导致医院可能在面对病情复杂、费用较多的病人时“偷工减料”。
“保险公司的支付限额将对医院合理运用治疗手段带来影响。保险机构应对医疗质量和医疗服务的合理性方面加强监管。院方要本着对患者负责的态度，提供合理、必须的服务。不能一味地按照过去已经习惯的临床路径进行诊疗。首先要保证治疗措施的合理使用，保证诊疗质量；根据疾病的研究新进展，合理地应用相关手段。”陈家应表示。
来源：医药经济报 作者：王霞
